申请事项名称
证明事项名称
一、基本信息
（一）申请人（承诺人）
姓名（或单位）： 联系方式：
证件类型： 证件编号：
委托代理人：
姓名： 联系方式：
证件类型： 证件编号：
二、受理单位告知
（一）证明事项名称
……
（二）证明用途
……
（三）设定证明依据
……
（四）证明的内容
……
（五）承诺的效力
申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。
申请人书面承诺已经符合告知证明内容中提出的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，受理单位（或审批单位）不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。
（六）不实承诺的责任
证明事项告知承诺失信行为信息纳入国家征信系统，对申请人以后的同一行政审批申请，不再适用告知承诺的审批方式。对故意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，按照《行政许可法》有关规定处理，审批机关将在作出准予行政许可决定后2个月内，对申请人的承诺内容是否属实进行核查。发现申请人实际情况与承诺内容不符的，行政审批机关责令其限期整改；逾期拒不整改或者整改后仍不符合法定条件的，依法撤销行政许可决定。
三、申请人承诺
申请人现作出下列承诺：
（一）已经知晓行政机关告知的全部内容；
（二）已符合行政机关告知的条件、标准和技术要求；
（三）能够在约定期限内提交行政机关告知的相关材料，完成整改或具备场所条件；
（四）若违反承诺或作出不实承诺，愿意承担相应的法律责任；
（五）上述承诺是本人真实的意思表示。
申请人（委托代理人）： 行政机关：
（签字盖章） （盖章）
年 月 日 年 月 日
（本文书一式两份，申请人和行政机关各执一份）